Alergia la Hymenoptere

Hymenoptera reprezinta unul dintre cele mai mari ordine de insecte (peste 130.000 de specii cunoscute) cuprinzand albinele, viespile, furnicile si mustele. Numele acestor insecte provine din doua cuvinte grecesti: hymen(membrana) si pteron(aripa). Acest ordin cuprinde in cadrul sau insectele intepatoare.

Caracteristica comuna a acestora este prezenta aparatului intepator, in realitate un ovipositor modificat, astfel incat doar femelele insecte pot intepa. Marea majoritate a acestor insecte inteapa in principal in scop de aparare, sau ca metoda de dezarmare si capturare a prazii. Importante din punct de vedere alergologic sunt, in general, 3 familii: Apidae, Vespidae si Formicidae.

Familia Apidae cuprinde un numar mare de reprezentanti, cei mai importanti fiind albina melifera europeana (Apis mellifera). Aparatul intepator al albinei este tepos si se desprinde de corpul insectei, ramanand in piele dupa intepatura, provocand astfel moartea acesteia prin eviscerare. Majoritatea intepaturilor, cu exceptia crescatorilor de albine, apar la copii si la persoanele care alearga fara incaltaminte in aer liber sau la cei care manuiesc flori.

Reactiile la intepaturile de Hymenoptere sunt clasificate in reactii locale normale, reactii locale mari, reactii toxice sistemice, reactii anaflactice sistemice sau si reactii neobisnuite.In multe situatii aceste tipuri de reactii apar impreuna.

Severitatea poate varia de la o simpla reactie edematoasa, pana la deces datorat socului anafilactic. Reactiile locale sunt limitate la aria contigua intepaturii. Majoritatea reactiilor locale mari reprezinta o reactie IgE-dependenta tardiva care initial este usoara, dar care intr-un interval de 12-24 de ore se dezvolta la un diametru deseori depasind 20 cm si ocazional implicand un membru intreg. O astfel de reactie poate persista pentru o perioada de 5-10 zile si nu este periculoasa, exceptie facand potentiala compresie anatomica la nivelul capului si gatului.

O reactie sistemica provoaca simptome si semne in unul sau mai multe sisteme anatomice la distanta de locul intepaturii. Aproape toate reactiile sistemice sunt mediate IgE si provoaca anafilaxie. Trasaturile clinice cele mai frecvente sunt cele cutanate (urticarie generalizata, angioedem, inrosire si mancarime a pielii) si respiratorii (constrictie toracica, dispnee, respiratie suieratoare, stridor), urmate de cele cardiovasculare (ameteala, hipotensiune, inconstienta sau soc). Mai putin frecvent pot aparea manifestari gastrointestinale (crampe, diaree, greata sau voma), oftalmologice (incluzand ambliopie temporara) sau crampe uterine.

Simptomele debuteaza la 10-20 de minute dupa intepatura, dar pot aparea si la 5 ore distanta. Simptomele acute se remit intr-un interval de 15-30 minute. La un procent de pana la 20% dintre pacienti reactia anafilactica poate avea un model bifazic, astfel incat dupa o imbunatatire initiala, poate aparea o recadere in urmatoarele 6 ore. Reactiile sistemice nealergice pot ocazional sa fie produse de catre efectele toxice ale substantelor vasoactive in cazul intepaturilor multiple sau datorita unei mastocitoze subiacente.

Diagnosticul anafilaxiei la veninul de Hymenoptera este bazat pe istoric, teste cutanate si masurarea anticorpilor IgE-venin specifici serici.

Istoricul trebuie examinat in detaliu pentru a determina natura si distributia temporala a intepaturilor de insecte in antecedente, intervalul de timp scurs de la intepatura si toate simptomele si tratamentele asociate. Nu este foarte importanta determinarea vinovatului, cat mai degraba locatia si momentul intepaturii sau, in unele cazuri, locatia cuibului poate sugera tipul de insecta.

Testarea cutanata este realizata exclusiv de catre medicul specialist alergolog, initial prin testare cutanata alergologica, cunoscuta si ca Testul Prick si ulterior, prin testare intradermica in diferite conentratii de venin, cu variatii intre 0.001-1.00 μg/ml, lucru necesar pentru depistarea concentratiei minime care produce un rezultat pozitiv.

Determinarea anticorpilor IgE-venin specifici reprezinta o alta modalitate de determinare a alergiei la veninul de Hymenoptere cu potential mare.

Managementul acestei alergii este compus din 3 elemente:

1. Masuri educationale si preventive

Acestea includ evitarea expunerilor de risc inalt cum ar fi munca in gradina sau pe camp, containerele de gunoi si ariile exterioare unde sunt expuse alimente si bauturi. Alimentele si sucurile din cani, sticle precum si paiele pentru bauturi pot fi surse neasteptate de intepatura la nivelul limbii sau gatului. Pacientii cu risc de anafilaxie si apartinatorii acestora trebuiesc instruiti in recunoasterea episodului acut si in autoadminstrarea de adrenalina (intramusculara) prin intermediul autoinjectoarelor cu substanta preumpluta. La aceasta se poate asocia administrarea de antihistaminice orale, precum desloratadina, levocetirizina, fexofenadina si corticosteroizi orali, cum ar fi prednison, metilprednisolon.

2. Tratamentul simptomatic al reactiilor acute

Acesta depinde de tipul si intensitatea reactiei:

Reactiile locale beneficiaza de tratament simptomatic precum antihistaminice orale, gheata sau comprese reci, lidocaina topica si lotiuni cu corticosteroizi.

Reactiile locale mari, in special cele care implica capul si gatul, sunt cel mai bine tratate cu o cura de corticosteroizi orali.

Reactiile sistemice necesita o interventie rapida si monitorizare atenta. Reactiile sistemice mai severe (orice simptom de hipotensiune sau obstructie respiratorie) trebuiesc tratate prompt intramuscular cu o solutie apoasa de adrenalina intr-o doza recomandata de 0,3-0,5 mg pentru adulti si 0,01 mg/kg pentru copii pana la o doza maxima de 0,3 mg. Intarzierea in utilizarea acesteia poate conduce la decesul pacientului in anumite cazuri de anafilaxie severa. Dupa administrarea tratamentului de urgenta pacientul necesita observatie medicala in cadru spitalicesc pentru o perioada de cel putin 3-6 ore in cazul reactiilor locale mari si de 6-24 ore pentru reactiile sistemice, datorita unei posibile evolutii prelungite a anafilaxiei sau a existentei unei reactii bifazice.

3. Imunoterapia specifica cu venin

Imunoterapia cu venin reprezinta tratamentul de ales pentru preventia reactiilor alergice sistemice la intepaturile de insecte. Aceasta este indicata specific pacientilor cu un istoric de reactie alergica sistemica anterioara la intepatura si dovada prezentei anticorpilor IgE-venin specifici, cat si a pacientilor cu reactii sistemice cutanate repetate. Initierea, monitorizarea si momentul intreruperii tratamentului sunt decise de catre medicul specialist alergolog in urma consultatiei de specialitate.